База отдыха Севастополь

От *

Ваш статус *

Гражданство *

Звание *

Категория путевки *

Адрес регистрации:

Индекс *

Город *

Улица *

Дом *

Корпус

Почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:
Индекс, город, улица, дом, корпус, квартира:

(заполняется если не соответствует регистрации)

Желаемый период заезда: С *

по *

Адрес электронной почты, на который будет отправлено уведомление:

Эл. адрес *

Дата рождения *

Телефон *

В случае совместного отдыха. Данные супруга/супруги:

ФИО

Дата рождения

СНИЛС

В случае совместного отдыха. Данные детей:

1. ФИО

Дата рождения

СНИЛС

2. ФИО

Дата рождения

СНИЛС

3. ФИО

Дата рождения

СНИЛС

Квартира

(Фамилия Имя Отчество заполняется полностью)

Инвалид с детства

Обучается по очной форме

(Фамилия Имя Отчество заполняется полностью)

Инвалид с детства

Обучается по очной форме

(Фамилия Имя Отчество заполняется полностью)

Инвалид с детства

Обучается по очной форме

Внесите свои комментарии, пожелания, дополнения:

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем.
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

Дата подачи заявления *

Согласие на обработку данных *

заглавными буквами

СНИЛС *